国外护工行业的研究进展(6)
我国正经历着前所未有的老龄化进程。据国家统计局数据显示,2018年底我国老龄人口已经接近2.5亿人,占总人口的17.9%,其中65岁及以上人口达到1.6亿人,占11.9%[1]。我国护工在“421”家庭模式的普及、紧张的工作节奏及临床护士无法满足病人照护需求的背景下应运而生[2],据调查报道,由于老年人生理功能和自理能力下降,受疾病的困扰,加之陌生的医院环境,住院的老年病人对照护需求已高达71.97%[3]。然而,我国护工行业现存各种问题,如基本职责范围尚不明晰、人员流动率高、能力参差不齐等,因此本研究从国外护工的概念界定、护工的市场需求及重要作用、身心要求及职责和面临的困境与应对措施方面进行综述,以期为规范我国护工行业提供参考。1 护工的概念界定多年来,在医疗服务压力不断增加的背景下,护工已作为确保提供充分和高效医疗保健的手段在全球范围内使用[4]。护工行业在不断发展中衍生出了多种称谓,各国、各地区甚至各领域对其有不同的叫法,较普遍的称呼为护理助理(nursing assistant,NA)。除此之外,还有健康助理(health assistant)、未受监管的护理提供者(unregulated care providers,UCPs)、医疗保健助理(health care aide)、无执照的辅助人员(unlicensed assistive personnel)、保健助理(care assistant)和护理助手(nursing aide)[4-7]等。护工称谓的不同,侧面反映出对其定义也会有所出入。健康助理的定义是向保健专业人员提供援助和支持的人员,可直接或间接监督所有保健和健康教育部门[4]。健康助理提供的协助使得专业人员将有更多的时间用于病人的直接护理活动,减少在间接活动的时间投入[8-9],进而缓解医疗服务压力。健康助理是多种角色的通用术语,针对不同角色又有不同的名称,例如助手(aides)、支持人员(support workers,support personnel)、专业辅助人员(paraprofessionals)或无执照工作人员(unlicensed staff),与护理相关的称之为护理助理(nursing assistant)[10-11]。护理助理属于保健专业群体的一部分,护理助理是与住院病人基于一定关系(如沟通、护理和保护),从而进行人际交往活动的一个组成部分[5],分为经认证和未经认证的护理助理,经认证的护理助理(certified nursing assistant,CNA)在各种护理环境中为病人提供生命护理[5,12]。未受监管的护理提供者(unregulated care providers,UCPs)为老年人在各种护理环境中提供个人支持和日常生活活动[6]。UCPs又指住宅长期护理和家庭护理中的护理提供者,UCPs同样有不同的称呼,包括医疗保健助理、护士助手(nurses′aides)、个人支持员(personal support workers)或护理助理。他们不受监管,也不被认为是一种职业[6,13]。另外,瑞典的护工包括助理护士(assistant nurses)、医院病房助理(hospital ward assistants)、家庭私人护理人员(home-based personal care workers)和儿童护理助理(child care assistants)等类型[14]。在我国护工是在医疗机构、养老院、社会福利院等单位为病人提供日常照顾与简单基础护理的人员,主要由病人及其家属招聘,主要的职责在于对病人进行日常照护[15]。由此可见,在全球范围内护工的类型各异、称谓也并未统一,但护理助理是用之较多的称谓。这一现象在另一方面也反映了各国、各地区甚至各机构之间对护工的职责、任务和权限等方面的规范性不足,仍存在广泛差异。在我国习惯称之为护工,因此在本研究以下内容中统称为“护工”。2 护工的市场需求及重要作用2.1 对护工的市场需求 全球人口老龄化正以前所未有的速度发展,多数国家增长率最高的群体为65岁及以上的老年人,随之而来的便是慢性疾病患病率的不断增长[16-17]。在此大背景下护工拥有庞大的市场,已发展成为数量巨大的行业群体,并给老年人提供80%左右的直接护理[6,18]。据估计,在美国有1 420 570人从事护工工作(相对标准误为 0.6%)[19],护工在获得许可的医疗保健提供者的指导下为病人提供基础护理[18]。为美国的大多数急性病人提供保健工作的主要工作者群体也是护工,占医疗保健人员的66%[20]。预估,护工职位将成为美国医疗保健领域增长最快的职位之一,2014年—2024年将增长18%[21]。在加拿大全国范围内,并未统计护工人员的确切人数,但是在安大略省估计大约有100 000人,不列颠哥伦比亚省有44 000名UCPs提供护理[6,13]。澳大利亚护工是最大的老年护理劳动力,为农村地区的老年人提供最直接的护理[22-26]。老年护理部门的护工人数一直稳定增长,在2012年劳动力调查中,在住宅养老设施(residential aged care facilities,RACFs)雇用的147 000名直接护理人员中有68%(64 669人)为护工,而注册护士为14%(13 939人)和持证护士为11%(10 999人),护工已然成为弥补护理人员短缺的重要举措[27]。由此可见,护工在各国范围内拥有广大的服务市场,老年人的多数直接护理均由护工完成,护工在医疗保健领域的需求也在不断增加 护工的重要作用 在世界范围内长期护理环境中,护工起着重要作用,他们负责提供大多数“手动”护理。经认证的护工(CNAs)不但为住院病人提供大部分直接护理,还为养老院的居民提供同样的直接护理[28]。Eaton等[29]认为与护工合作制定干预措施,可以促进创造性护理。Lindsey Jacobs等[30]的研究结果表明,居民即使存在认知、身体方面的限制或存在潜在的安全隐患,护工也有能力采取具体行动促进居民自治,从而支持以人为中心的护理观的最佳实践。还有报道称,针对认知障碍老年人,护工是最关键的一线护理人员,最适合管理影响住院病人饮食的个人和环境因素[31]。经认证的护工(CNA)也是成功实施感染预防和控制实践的关键[32]。Abrahamson等[5]对来自17个组织和7个州的25名护工进行了半结构式访谈,得出了护工自身认为他们通过提供选择、交流重要信息、安慰等生活在认知障碍居民的日常生活中,在居民体验中发挥着关键作用的结论。护工还是长期护理和社区部门重要劳动力的一部分,帮助老年人在各种护理环境中获得个人支持和日常生活活动。随着人口老龄化,护理需求日益复杂,护工在医疗服务中的作用也发生了变化,许多护工同样执行之前由受监管的卫生专业人员执行的任务,但这对医疗质量和病人安全带来了潜在的影响[10]。在人口老龄化、护理人员短缺和经济压力背景下,UCPs由仅作为“护工”和“搬运工”提供支持性帮助向直接为病人提供护理的方向转变[33]。安大略省护士学院将UCPs的作用描述为通过执行受监管专业人员制定的护理和治疗计划,向受监管健康专业人员提供帮助,并发挥支持性作用[34]。总体来说,护工的作用可分为临床和非临床职责[10,35]。护工需要在住院医生的共同参与下为接受姑息治疗的老年人、住进养老院的慢性病病人和患有威胁生命疾病的病人提供舒适护理并延续至生命尽头[36]。护工是国际上最大群体的老年护理人员,在住宅老年护理设施(RACFs)中为老年人提供直接护理[37],如洗澡、穿衣或为长者、康复人士、残疾人士梳洗及协助有饮食、行动和交流能力的人最直接的照顾,他们比其他护理提供者花费的时间都要多[38]。在荷兰的养老院或家庭护理机构的护理环境中,病人主要由护工和经过专业培训的注册护士照料[39]。Griffiths等[40]的研究表明护工人员的配置与死亡率增加并没有多大相关,但注册护士的配置和病人住院期间死亡风险增加相关。这一发现突出了护士人员减少的可能后果,并未支持英国鼓励使用护工来补偿注册护士短缺的政策。表明在英国通过护工来解决护士短缺的问题可能会存在潜在的风险,这也提醒其他国家在增加护工数量的同时,也应注意潜在问题,做好医疗资源的平衡分配。3 护工的身心要求及职责3.1 护工的身心要求 护工的工作对身体和情感都有要求。瑞典的护理专业人员和护工经常会受到消极的身体和心理社会工作环境因素的影响[41]。Lelorain等[42]认为对专业人员(即护士和护工)应进行情感技能的培训,其目的是培养这些技能,以便专业人员能更好地管理自己的情绪(如面对没有积极性的病人时感到沮丧)和病人的情绪(如沮丧),使自己的情绪不受病人所影响,从而达到有效支持病人的自我管理及教育。作为护工不仅要有健康的身体,还要有良好的心理素质,要善于管理自己的情感,这样才能更好地服务于雇 护工的工作场所及职责范围 我国护工的工作场所主要集中于医疗机构、老年护理医院、养老院和福利院等机构[15],主要负责服务对象的日常照护。国外多数护工的工作场所为护理机构、医院、退休社区和家庭保健机构,少数受雇于替代行业(科研所和保险公司),UCPs的主要工作场所为持续护理医院、长期护理院、支持性住房及病人家中或养老院社区[34,43]。需要负责执行诸如喂食、洗澡、上厕所、穿衣、梳理、移动、转移、翻身或重新安置病人以及更换床单等职责。还负责收集生命体征资料,并向注册护士报告临床变化,为病人解答疑问或担忧。美国劳动统计局规定,护工也可根据其培训水平和州法规执行分配药物的任务[44]。另外,护工为老年人提供大多数直接护理,其中姑息疗法是重要的组成部分之一,在姑息疗法中对护工的能力要求是必须具备与此相关的必备知识、技能和态度[37]。加拿大的护工没有法律规定的职业范围[6],安大略省护士学院将UCPs的实践范围划分为等同于病人在具备身体或认知能力情况下可自行完成的任务或活动,安大略省注册护士称UCPs可以执行护理实践范围内的任务,但不执行评估或组织病人护理计划[34]。但是为应对人口老龄化和医疗费用增加的压力,UCPs的职责范围已不仅局限于个人护理,部分由专业人员执行的任务已转移或分配给UCPs,甚至更为复杂的任务,如肠保健(帮助有栓剂治疗的病人或灌肠病人)、伤口护理(基于伤口类型和复杂性)和导尿术[45]。总体来说,护工的职责范围主要包括临床职责和非临床职责。临床职责主要有病人教育、执行临床程序、协助卫生专业人员和一系列其他任务;非临床职责主要有行政职责、环境准备和维护、记录保存、内务管理和其他职责[35]。国外护工的职责范围已不仅局限于一般护理,正在向更为复杂的护理方向发展。而我国仅局限于对服务对象的日常照护及简单的基础护理工作。4 护工面临的困境及应对措施4.1 目前护工面临的困难与问题 护工工资低、福利低、工作量大、晋升机会有限。具体表现在以下几个方面:①不健康的工作环境(缺乏同事、注册护士和管理层的尊重),所做的工作缺乏认可;②缺乏各级的团队合作和沟通;③严格的工作时间;④不成比例的护工与病人的敏感度;⑤长期的人员短缺。这使护工的职业认同感不高、离职率高[46]。每年有100多万美国人使用熟练的护理设施,在护理设施中护工是主要的照料者,然而高离职率明显并严重威胁着病人的照护质量。另外,没有明确的执业范围、人员流动率高、缺乏职业发展前景,还面临着暴力、歧视和事故等不利工作条件[47],这些也是当前护工行业所面对的困难。在美国种族主义也是影响黑人护理专业人员、认证护工的幸福感和职业轨迹的因素之一[48]。Senecal等[49]发现,支持和威胁护工留守岗位的内在因素为是否满足其基本的心理需求。支持性因素包括自信、欣赏、积极的关系以及超越所需职责的意愿。威胁性因素包括挫败感、缺乏支持和职业发展机会。有研究者从护工自身的角度来探讨其面临的挑战,结果显示护工面临的挑战主要包括:①使用非言语交流;②平衡个人护理,同时保持界限;③处理问题感知到的信任不足[5]。Kudo等[50]采用因子分析法发现,与日本护工工作满意度相关的6个因子为内在动机、薪资、护工关系、注册护士态度、疲劳减退、职业技能机会。Gustafsson等[51]对197名护工的体力工作指标进行调查研究,表明繁重的体力劳动和暴露于剧烈的工作姿势与精神疾病的诊断存在明显意义。由此可知,尽管国外各国护工的发展较早,但还是存在很多问题,例如劳薪不等、工作强度超负荷、种族主义、工作关系差、高离职率等。而我国的护工行业主要存在以下问题。①人员数量少、结构单一:《老年人社会福利机构基本规范》规定,每4位老年人平均需要1名护工。我国护工首先在数量上达不到要求,其次,就现存护工行业内部结构组成呈现出结构单一的特点,我国护工人员主要以低学历、年龄偏大的女性组成[52-56]。②人员流动率高:大多数从事护工行业的人员为农村剩余劳动力,且以外来人员为主[15],将护工视为稳定工作,且愿意长期从事的人很少,人员的流动性很强。③缺乏正规管理:多数护工仅凭经验从业,并未接受正规培训,甚至部分护工为避免缴纳管理费擅自脱离公司,成为“黑护工”,并形成地方陪护团[57]。以上显现出来的国内外问题都值得关注,为实现我国护工行业正规化、合理化、人性化建设?应对措施 针对护工高离职率,Gion等[46]提出以下策略:①成立护工工作队,及时发现护工所面临的问题并解决;②对护工的工作给予认可;③通过法定方式付予加班费。Kudo等[50]研究得出为防止护工离职,仅提高其外在工作满意度是不够的结论,并提出医院管理者应建立一个相对和谐稳定的工作环境的建议。有学者对如何应对种族主义对黑人护工产生的压力进行探讨,得出应对策略包括:①咨询个人支持系统,如工作以外的朋友或家庭成员;②与会面者描述进步的障碍,包括不同的教育和指导经验,以及缺乏解决工作环境中种族偏见和歧视问题的政策或标准[47]。5 展望尽管在全球范围内对护工的定义不完全相同、名称呈现多样化、护工类型各异、职责与作用也不尽相同,但是护工的出现与使用在一定程度上缓解了医疗服务的压力,这一点不容置疑。对护工的身体和情感也有要求,要求护工不仅要有健康的身体,还要有良好的心理状态,并善于管理情绪,以期达到更好的服务要求。在人口老龄化、医疗服务资源紧缺的背景下,护工行业如雨后春笋般蓬勃发展,国外已拥有较为庞大的护工服务市场。另外,国外护工职责范围的发展趋势从简单的一般护理向更复杂的护理方向发展,这也为我国护工所应履行的职责提供一定的指导,为明晰我国护工的职责范围提供参考依据。但也呈现出了各种问题,如超负荷的工作强度、劳动与报酬不匹配、人员的高离职率、不太良好的工作环境等,这些问题均可为我国提供宝贵的参考价值,在我国护工行业的发展道路上将避免不少弯路。我国也可在借鉴他国应对措施的基础上,制定出符合我国国情及目前护工行业的应对策略。综上所述,可提出以下展望:①首先规范护工行业管理,将现有护工从业人员按照统一标准进行培训,并完成考核,考核通过后颁发相应的资格证书。加大宣传力度,呼吁社会重视日常照护,认可护工工作,制定相应的奖惩规定并实行,依照法律规定对护工及其服务对象给予相应的法律保护与义务规定,让护工行业正规化、合理化、人性化。②在实现规范护工管理基础上扩大招收力度、调整人员结构、制定准入制度、吸纳年轻就业群体、协调性别比例,以达到改善人员数量少、结构单一的现状。③规范行业准入、准出,为从业人员给予相应的政策支持与保护,营造良好的工作环境,对优秀工作者给予肯定与表扬,以激励工作积极性,增加成就感,最大限度降低人员流动性。④在护工行业发展较为成熟后,可以借鉴国外相关发展模式,对护工工作职责范围进行相应的扩展,由负责日常照护及简单的基础护理向一些较复杂的照护方向发展与培养。参考文献:[1] 国家统计局.中华人民共和国2018年国民经济和社会发展统计公报[J].中国统计,2019(3):8-22.[2] 白春兰,陈茜,胡秀英.老年住院病人4种照护模式的临床应用现状[J].护理研究,2019,33(15):2656-2658.[3] 王虹,刘姝彬,么金龙.胸外科住院患者陪护情况调查及分析[J].中国医科大学学报,2011,40(4):376-377.[4] MUNN Z,TUFANARU C,AROMATARIS 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